PS. food & lifestyle formulier

Dank je wel voor je interesse in het Ritueel van PS. food & lifestyle. Ik reageer doorgaans binnen 48 uur. Voor spoedvragen kun je appen.

Voornaam + achternaam

Adres

Postcode + woonplaats

Telefoon/whatsapp

E-mailadres

Geboortedatum

Op welke momenten ben je telefonisch bereikbaar?

Op welke momenten ben je voor coaching beschikbaar?

Lengte + gewicht

Jouw streefgewicht

Overige wens en doelstelling(en)

Wat is jouw aanleidingen en motivatie om jouw doel te behalen?

Hoe ziet jouw balans tussen werk, privé en sport eruit?

Heb je al eerder een afslank programma gevolgd?

Nee

Zo ja, welk programa en wat was jouw ervaring?

Rook en drink je? Zo ja, hoeveel?

Wat zijn jouw dagelijkse werkzaamheden? Jouw beroep?

Hoe is jouw gezinssituatie?

Sport je en zo ja, welke sport en hoe vaak?

Hoe belangrijk is het om jouw doel te behalen?

Is er een genoemde contra indicatie bij je van toepassing? Zo ja, dan adviseren wij je om het PS. programma niet te volgen.

Maak je gebruik van genoemde medicatie? Zo ja, dan adviseren wij jou om jouw huisarts te raadplegen, alvorens je start met het PS. programma

Is een van genoemde indicaties bij jou van toepassing? We adviseren je graag.

Lactose intollerantie

Leeftijd jonger dan 18 jaar

Coeliakie

ER ZIJN GEEN INDICATIES VAN TOEPASSING

Ben je onder behandeling van een arts of specialist? Zo ja, welke

Heb je een pacemaker of hartritmestoornissen? (ivm bio-impedantie weegschaal)

Wat je nog graag met ons wilt delen ;-)

Hoe ben je bij ons gekomen?

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en privacy beleid van PTmonique